1．我国对外成交单位及编码(成交单位或指标单位盖章)

3．出口许可证编号：

2．收货单位：

4．许可证有效期：至      年    月    日止

5．贸易方式：

8．出口国别(地区)：

6．外汇来源：

9．商品原产地：

7．到货口岸：

10．商品用途：

11．商品名称：

12．商品编码：

13．商品规格、型号

14．单位

15．数量

16．单价(币制)

17．总值

18．总值折美元

19．总计

填表须知：

1．本申请表一式两联，由领证人填写，未经盖章本表无效，申领许可证时两联均需交给发证机关。2．“商品名称”栏，每份申请表只能填写一种商品，或同一品种不同型号的商品。3．商品用途：指自用、生产用、内销、维修、样品、外销。4．外汇来源：指中央、留成、贷款、外资、调剂、劳务、赠送、索赔、无偿援助、不支付外汇。5．贸易方式：指一般、易货、国际租赁、华侨捐赠、友好赠送、经贸往来赠送、外商投资企业进口、补偿贸易、进料加工、对销、国际招标、国际援助、劳务补偿、来料加工、国际贷款、其他贸易。

领证人姓名：

领证人电话：

下次联系日期：