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PICC中国人民保险公司南京分公司
The
People's Insurance Company of China，Nanjing Branch
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货物运输保险投保单
APPLICATION
FORM FOR CARGO TRANSPORTATION INSURANCE
被保险人
INSURED：
发票号(INVOICE
NO．)
合同号(CONTRACT
NO．)
信用证号(L／C
NO．)
发票金额(INVOICE
AMOUNT)
投保加成(PLUS)
％
兹有下列货物向
投保。(INSURANCE IS REQUIRED ON THE FOLLOWING COMMODITIES：)
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标记 MARKS & N0． |
数量及包装 QUANTITY |
保险货物项目 DESCRIPTION OF GOODS |
保险金额 AMOUNT INSURED |
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启运日期：
装载运输工具：
DATE
OF COMMENCEMENT PER
CONVEYANCE：
自
经
至
FROM
VIA
TO
提单号：
赔款偿付地点
B／L
NO．：
CLAIM PAYABLE AT
投保险别：(PLEASE
INDICATE THE CONDITIONS &／OR SPECIAL COVERAGES：)
请如实告知下列情况：(如“是”在[
]中打“√”，“不是”打“×”)IF ANY，PLEASE
MARK“√”OR“×”
1．货物种类：袋装[ ]散装[
]冷藏[]液体[ ]活动物机器俏车[
]危险品等级[ ]
GOODS：BAG／JUMBO BULK REEFER
LIQUID LIVE ANIMAL MACHINE／AUTO
DANGEROUS CLASS
2．集装箱种类：普通[ ]开顶[
]框架[ ]平板[
]冷藏[ ]
CO=NTAINER：ORDINARY
OPEN FRAME FLAT
REFRIGERATOR
3．转运工具：海轮[ ]飞机[
]驳船[ ]火车[
]汽车[ ]
BY TR ANSIT：SHIP PLANE BARGE TRAIN
TRUCK
4．船舶资料：船籍[ ]船龄[
]
PARTICUAR OF SHIP：REGISTRY AGE
………………………………………………………………………………………………………
备注：被保险人确认本保险合同条款和内容已经完全了解。投保人(签名盖章)APPLICANT'S
SIGNATURE
THE ASSURED CONFIRMS HEREWITH THE
TERMS
AND CONDITIONS OF THESE INSURANCE
CONTRACT
FULLY UNDERSTOOD
电话：(TEL)
投保日期：DATE 地址：(ADD)
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